What is your income level? / ¿Cuál es su nivel de ingresos?
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INSTRUCTIONS: Look at the table above and locate the size of your family size at the top. Then move down that column to see which box your household income falls under. Your annual household income should be below the ones that are listed in the boxes. Ex: a family of 4 making $39,000 a year will fall in the middle box (of $40,250), and that corresponds to extremely low income. So choose that option below. / INSTRUCCIONES: Mire la tabla de arriba y ubique el tamaño de su familia en la parte superior. Luego desplácese hacia abajo en esa columna para ver en qué casilla se encuentra el ingreso de su hogar. Los ingresos anuales de su hogar deben estar por debajo de los que se enumeran en los recuadros. Ej: una familia de 4 que gana $39,000 al año se ubicará en el cuadro del medio (de $40,250), y eso corresponde a un ingreso extremadamente bajo. Así que elige esa opción a continuación.
Name / Nombre
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First Name
Last Name
Cell Phone Number / Número Celular
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(###)
###
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Email address / Correo electrónico
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Street address / Número y nombre de la calle (ex: 123 Main Street)
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Apartment number / Número de apartamento
City, state & zip code / Ciudad, estado y código postal (ex. Revere, MA 02151)
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What is your current annual household income? / Cuál es su ingreso familiar actual?
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Are you the head of the household? Es usted el jefe de familia?
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Who referred you to us? / ¿Quién le refirió a nosotros?
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What type of assistance do you need? / ¿Qué tipo de asistencia necesita?
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Diapers, wipes & formula / Pañales, toallitas y fórmula
Food, Groceries / Alimentos, Comestibles
What diaper size do you need? ¿Qué talla de pañales necesita?
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Gender / Sexo
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Date of birth / Fecha de nacimiento
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MM
DD
YYYY
Your country of origin / Su país de origen
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Are you Hispanic or Latino? / Es usted hispano o latino?
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Race & Ethnicity / Raza y Etnia
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First language spoken at home / Primer idioma hablado en casa
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How many kids are in your household? / ¿Cuántos hijos hay en su hogar?
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How many aged 0-6 / Cuantos de 0 a 6 años
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How many aged 7-12 / Cuantos de 7 a 12 años
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How many aged 13-18 / Cuantos de 13 a 18 años
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How many adults aged 19 to 64 live in your household including yourself? / ¿Cuántos adultos de 19 a 64 años viven en su hogar, incluido usted mismo?
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How many adults aged 65 or more live in your household? / ¿Cuántos adultos de 65 años o más viven en su hogar?
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Total number of people living in your house / Número total de personas que viven en su casa
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Are you currently employed? / Está empleado actualmente?
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If yes, specify / Si sí, especifique
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What job do you currently do? (You can list more than one) / Qué trabajo hace actualmente? (Puedes enumerar más de uno)
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If yes, which one? / Si sí, cual?
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Did you or someone in your household apply for unemployment benefits? / ¿Solicitó usted o alguien de su hogar beneficios por desempleo?
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Which public assistance programs do you receive? / ¿Qué programas de asistencia pública recibe?
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Check all that apply / Marque todo lo que corresponda
Housing situation / Situación de la vivienda?
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Accept / Aceptar
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By checking the "Accept" button, you are signing this form electronically and attest that the information in this registration form is correct and true to the best of your knowledge. / Al marcar el botón "Aceptar", estoy firmando este formulario electrónicamente y atestiguo que la información en este formulario de registro es correcta y verdadera a mi leal saber y entender.
Digital signature / Firma digital
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